Los Síndromes Geriátricos: El Estreñimiento.

Definición

El estreñimiento no es una enfermedad en sí misma, es un síntoma común a muchos procesos patológicos y que motiva frecuentes consultas médicas, tanto a especialistas como a médicos de familia.

Para definir el estreñimiento debemos fijarnos tanto en las características de las heces, demasiado secas, a su cantidad, son escasas o son infrecuentes, menos de 2 deposiciones a la semana.

Prevalencia

La prevalencia del estreñimiento aumenta especialmente después de los 60 años, y es más frecuente en mujeres que en hombres.

Es otro de los grandes síndromes geriátricos por su elevada prevalencia, sus complicaciones y su importante incidencia en la calidad de vida del anciano, influye de manera decisiva en la alimentación de la persona y en su estado de ánimo.

Si nos centramos en el ámbito geríatrico, observamos que sólo un 5% presenta menos de 3 deposiciones semanales, sin embargo un 25% de las personas mayores de 65 años, cumplen criterios de estreñimiento.

Etiología

Las causas de estreñimiento en el paciente anciano son multifactoriales y, en muchas ocasiones, coexisten varias causas a la vez, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de plantear un diagnóstico y un tratamiento.

• Mecánicas Obstructiva: Neoplásicas. Alteraciones postquirúrgicas, Vólvulos. Herniaciones.
• Mecánicas Funcionales: Enfermedad diverticular. Colitis isquémica. Colon irritable. Dieta inadecuada en fibras, Proctitis.
Fisura anal. Prolapso anal. Hemorroides.
• Farmacológicas: Laxantes. Benzodiacepinas. Antidepresivos tricíclicos. Levodopa.
 Antagonistas del calcio. Betabloqueantes. Diuréticos. Antihistamínicos. Antiácidos.
 Ácido fólico.
 AINEs.
Cualquier opiáceo.
• Metabólicas y endocrinas: Diabetes. 
Uremia. Hipopotasemia. Hipercalcemia. Hipomagnesemia. Hipotiroidismo
• Neurológicas Periféricas: Neuropatía autonómica. Ganglioneuromatosis
• Neurológicas Centrales: Traumatismos. Enfermedades del SNC: Parkinson demencia, ictus y depresión.

Multifactoriales

La inmovilización, las malas condiciones higiénicas, la debilidad, los estados confusionales, la depresión y el uso de medicación deben figurar entre las causas más frecuentes de estreñimiento en el paciente geriátrico.

La mayoría de los pacientes afectos de estreñimiento no responde a causa patológica alguna y su situación clínica se perpetúa en el tiempo. En estos casos se habla de estreñimiento crónico idiopático.

Estreñimiento crónico idiopático

Es la forma más frecuente de estreñimiento de larga evolución. Engloba diferentes situaciones clínicas en las que no es posible identificar ninguna causa orgánica. Es el más frecuente en ancianos.

En estos pacientes es frecuente la existencia de alguna de las siguientes alteraciones funcionales:

–       Inercia colónica: Consiste en una disminución de los movimientos del colon.

–       Disminución de la percepción rectal: Aunque las heces lleguen al recto no las perciben y, por tanto, no sienten el deseo de defecar.

–       Anismo: en el intento de defecar no se produce relajación o incluso se produce contracción del esfínter anal con lo que se impide la expulsión de las heces.

Pruebas diagnósticas

Por supuesto, como en todo problema médico, la historia clínica nos orientará sobre el origen y la causa del estreñimiento. Si existen dudas o se quiere llegar a un diagnóstico más preciso de las posibles podemos recurrir a diferentes pruebas complementarias.

–       Analítica: De forma rutinaria deberemos solicitar hemograma, glucemia, iones, estudio de función tiroides, calcemia y estudio de sangre oculta en heces.

–       Radiología: En caso de sospecha de obstrucción intestinal es útil la realización de una radiografía simple abdominal en decúbito y otra en bipedestación. El enema baritado es de gran valor para descartar la enfermedad diverticular o el cáncer colorrectal.

–       Endoscopia: La colonoscopia sólo está indicada si existe sospecha fundada de cáncer de colon

–       Tránsito colónico

–       Manometría rectal: Se estudia la distensibilidad del esfínter anal y la sensibilidad de la zona.

Complicaciones

– Impactación fecal (fecaloma). Se caracteriza por dolor de características cólicas en hipogastrio y puede aparecer diarrea paradójica, por rebosamiento. Se les suele restar importancia y se infradiagnostican, pero en

– Úlceras colónicas son el resultado de la necrosis de la pared colónica debido a la presión de la masa fecal inmóvil.

– Fisura anal, como consecuencia de los esfuerzos realizados para la defecación

– Prolapso de la mucosa anal se produce como consecuencia de la repetición y exageración de la maniobra de Valsalva.

– Hernias, por los continuos aumentos de la presión intraabdominal.

– Alteraciones circulatorias, como hemorroides internas y externas

– Vólvulo de colon, en especial en la región sigmoidea.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Dietético

EI tratamiento dietético debe ser la primera opción terapéutica en el manejo del paciente estreñido. Una dieta rica en fibra va asociada a un aumento en la frecuencia y en el peso de las deposiciones.

Para conseguir una función intestinal normal se aconseja ingerir una cantidad moderada de fibra vegetal (de 10 a 60 g/día) y suficientes líquidos (1-2 litros/día), así como realizar ejercicio físico de forma regular.

Educación

También es fundamental educar al paciente para que adquiera o recupere el hábito de defecar con regularidad, a ser posible todos los días. Se le recomendará pasar de 10 a 15 minutos sentado en el inodoro después de desayunar (para aprovechar el reflejo gastrocólico), hasta que sienta deseos de defecar; si con ello no se consigue, deberá volver a intentarlo después de comer y después de cenar.

Ejercicio

El ejercicio físico regular, individualizado a las características de cada paciente, y en particular aquellos ejercicios que potencian la prensa abdominal y el suelo pélvico son particularmente beneficiosos para el tratamiento del estreñimiento y de la incontinencia fecal y, deben ser, junto a la educación y la alimentación, el pilar del tratamiento de esta patología.

Tratamiento farmacológico

Indicaciones:

Estreñimiento idiopático en el que son insuficientes las medidas no farmacológicas.

En aquellos pacientes en los que las medidas higiénico-dietéticas sean insuficientes se comenzará a utilizar agentes formadores de masa (plántago Planta- ben®, metilcelulosa Muciplasma®, salvado)

Es tan importante la cantidad de producto ingerida como la de líquido acompañante, para conseguir un correcto efecto. De cierta manera, esto limita, en ocasiones, su empleo; en pacientes con poca ingesta o deshidratados no sólo no debe emplearse, sino que debe contraindicarse por favorecer los fecalomas, esto ocurre en los ancianos que en muchas ocasiones toman poco agua o ninguna por tener disminuida la sensación de sed.

Si con las medidas anteriores no fuera suficiente, lo cual ocurre con frecuencia, se pasaría a utilizar laxantes hiperosmolares (lactilol Emportal® y lactulosa Duphalac®). Son productos que se absorben poco y con lentitud; actúan por sus propiedades osmóticas, reteniendo agua y electrolitos en la luz intestinal.

El duphalac debe tomarse con cuidado en pacientes diabéticos y reducir su uso concomitante con ATBs, pues reduce su absorción. Produce aumento de flatulencias.

El lactitol (Emportal ®) aumenta el volumen y reblandece las heces, favorece el tránsito colónico (disminuye el pH intracolónico, con lo que aumenta la motilidad) y estimula el deseo defecatorio.

Otro laxante osmótico es Movicol® (8): Macroglol (PEG) más electrolitos. Efectivo para la resolución de la impactación fecal. Indicado para el estreñimiento crónico; perfil de efectos adversos es semejante a lactulosa, aunque con menor producción de flatulencia. Discretamente más efectivo que lactitol y lactulosa.

Los laxantes emolientes (parafina Emuliquen® y Hodernal®) ablandan las heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas en su interior. financiado.

Los laxantes lubricantes (glicerina, supositorio de glicerina) facilitan el paso de las heces y disminuyen la absorción colónica del agua. Los supositorios de glicerina actúan en 30 minutos y, además de lubricar la zona rectoanal, estimulan el reflejo defecatorio, sin efectos secundarios de importancia.

La siguiente opción terapéutica serían los enemas, de agua corriente, de retención de aceite o de fosfato sódico. No deben utilizarse los enemas de jabón, por el riesgo de colitis aguda, ni de forma continuada aquellos enemas que contengan laxantes osmóticos por el riesgo elevado de trastornos hidroelectrolíticos.

Como último paso se utilizarían los laxantes estimulantes de la motilidad (bisacodilo: Dulco Laxo®, en comprimidos y en supositorios; fenolftaleina, aceite de ricino, senósidos A y B: Puntual, Puntualex y X Prep). Irritan la mucosa intestinal, estimulando la motilidad colónica, y alteran la absorción de agua y electrolitos. Sólo se deben usar de forma ocasional e intermitente, útiles en los casos de estreñimiento crónico.

Información extraída de un artículo publicado sobre síndromes geriátricos en http://www.segg.es, la sociedad española de geriatría y gerontología.