Conceptos básicos: La Vesícula Biliar.

La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña, con forma de ovoide o pera, que tiene un tamaño aproximado de entre 5 a 7 cm de diámetro vesiculamayor. Se conecta con el intestino delgado (duodeno) por la vía biliar común o conducto colédoco. Su función es la acumulación de bilis, contiene un volumen de alrededor de 50 ml de bilis que libera al duodeno a través de los conductos antes reseñados, entrando en el mismo a través de la papila y ampolla de Vater. Está adherida a la superficie visceral del hígado.

Función de la Vesícula:

La función de la vesícula es almacenar y concentrar la bilis segregada por el hígado y que alcanza la vesícula a través de los conductos hepático y cístico, hasta ser requerida por el proceso de la digestión. Almacena la secreción biliar hasta que un estímulo adecuado causa su liberación por la contracción de su pared muscular. La segregación de la bilis por la vesícula es estimulada por la ingesta de alimentos, sobre todo cuando contiene carne o grasas, en este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. La bilis es un líquido de color pardo verduzco que tiene la función de emulsionar las grasas, produciendo microesferas y facilitando así su digestión y absorción, además de favorecer los movimientos intestinales, evitando así la putrefacción. Las situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilis provocan enfermedades de la vesícula biliar.

Patologías de la vesícula:

Colesterolosis

La colesterolosis es una acumulación de histiocitos cargados de ésteres de colesterol. Se piensa que refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol. Generalmente es asintomática, de frecuente hallazgo en autopsias. En otros casos se asocia con cálculos, a menudo de tipo colesterínico.

Litiasis

Los cálculos biliares se forman habitualmente en la vesícula; sin embargo, se encuentran cálculos en la vía biliar extrahepática, particularmente colédoco y ampolla de Vater: la mayoría de las veces es por migración desde la vesícula.

Las “piedras” están constituidas en su mayoría por colesterol. El colesterol pasa del hígado a la bilis, donde es mantenido en solución en forma decalculosbiliares micelas bajo la acción combinada de las sales biliares y de la lecitina que es un lípido polar. El aumento de colesterol o la disminución de sales biliares o lecitina llevan a una sobresaturación y precipitación del colesterol en la bilis, en forma de cristales.

Desde el punto de vista morfológico, se reconocen dos tipos principales de cálculos: puros (metabólicos) y mixtos (inflamatorios)

a) Cálculos puros

Colesterínicos: son únicos, o dos o tres; ovoideos, amarillos, de 1 a 2 cm. de diámetro; al corte son de estructura cristaloidea radiada. La vesícula suele no presentar inflamación crónica significativa; frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto contenido de colesterol.

Pigmentarios (de bilirrubinato de calcio): negros o pardo negruzcos, múltiples, friables, por lo común laminares, de alrededor de 5 mm. de diámetro mayor. Están asociados con aumento de la bilirrubina no conjugada en la bilis (anemias hemolíticas). Sin lesiones en la vesícula.

De carbonato de calcio: muy raros, múltiples, irregulares, gris blanquecinos, generalmente sin inflamación de la vesícula.

b) Cálculos mixtos

Son los más frecuentes (80%), múltiples, pueden alcanzar varias decenas o centenas. Son polifacetados verdes parduscos o bien moruliformes calculosamarillos. Miden desde fracciones de milímetros a más de dos centímetros. Al corte presentan una doble estructura: laminar concéntrica y cristaloidea radiada, con alternancia de estratos blanco amarillentos y parduscos friables. Se asocian siempre con inflamación crónica de la pared de la vesícula.

Consecuencias y complicaciones de la litiasis

En un porcentaje importante de los casos es asintomática. La manifestación clínica más típica es la crisis de dolor cólico biliar. La obstrucción del cístico por un cálculo puede provocar una colecistitis aguda. La migración de cálculos por el cístico hasta impactarse en el colédoco o ampolla de Vater causa ictericia obstructiva y eventualmente colangitis. La litiasis de la vesícula es el más importante factor de riesgo de carcinoma vesicular.

Síntomas de litiasis:

Son muchas las personas que, teniendo cálculos biliares, carecen de síntomas. Cuando los síntomas se hacen evidentes, la persona portadora de cálculos biliares puede experimentar:

  • Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (hipocondrio derecho); este dolor puede propagarse al tórax, hombros y espalda y se confunde a veces con los síntoma de un ataque al corazón.
  • Indigestión, náuseas o vómitos.
  • Colangitis.
  • Pancreatitis.
  • Fístulas.
  • Perforación.
  • Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen cuando la vesícula biliar está inflamada.
  • Ictericia, escalofríos y fiebre cuando los cálculos biliares impiden el paso de la bilis.

Se observa que cuando el líquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor. Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias horas.

Tratamiento:

Si las litiasis biliar llega a producir síntomas el tratamiento debe ser quirúrgico, una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar). Aunque la vesícula biliar es un órgano importante, no es esencial para la vida. Muchos pacientes con cálculos biliares -o con complicaciones resultantes de los cálculos- se someten a la extirpación quirúrgica de la vesícula (colecistectomía), operación sin grave peligro que es una de las practicadas con mayor frecuencia en todo el mundo.

El riesgo quirúrgico aumenta con la edad y si el paciente padece otras enfermedades. Extraída la vesícula, la bilis fluye directamente del hígado al intestino delgado. El efecto sobre la digestión puede ser escaso o nulo. Sin embargo, en algunos pacientes es posible que no desaparezcan los síntomas de flatosidad, dolor, distensión por gases del abdomen, o náuseas. Hay un medicamento oral, el ácido ursodesoxicólico, que disuelve los cálculos de colesterol y en muchos casos puede usarse con seguridad y eficacia como substituto de la extirpación quirúrgica de la vesícula. El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar natural que reduce la concentración de colesterol en la bilis y que en mucho casos disuelve lentamente los cálculos, según el tamaño de éstos, en el plazo de 6 a 24 meses.

Numerosas personas que presentan cálculos de colesterol y en quienes no hay obstrucción alguna de los conductos de entrada o salida de la bilis en la vesícula, son susceptibles de tratamiento con ursodesoxicólico. El fármaco se tolera sumamente bien, siendo raros los casos observados de diarrea, que suele ser leve y pasajera. Ha sido ampliamente utilizado y ensayado en Europa, Asiay los Estados Unidos.

Otra posibilidad de sustituir la cirugía es la de valerse de la exploración con fines de investigación. La litotricia extracorpórea por ondas de choque es una nueva técnica que utiliza ondas sonoras de origen externo para fragmentar finamente los cálculos biliares. Los fragmentos se disuelven después con el ácido ursodesoxicólico administrado por vía oral, si bien es posible que algunos cálculos pasen al exterior de forma espontánea.

Nada menos que la mitad de los pacientes que se sometieron a estos procedimientos no quirúrgicos -que dejan intacta la vesícula- no experimentaron reincidencia de cálculos al cabo de 5 años de observación. Entre los que sí tuvieron recidiva, sólo un pequeño porcentaje manifiesta sintomatología, según se desprende de un estudio reciente. Y para estos últimos, la repetición del tratamiento proporciona alivio.

Colecistitis Aguda

En más del 95% de los casos se asocia con litiasis.

Patogenia: se postula una irritación de la pared por la bilis concentrada, como consecuencia del enclavamiento de los cálculos en el bacinete ocolecistitis-aguda1 cístico. Frecuentemente se asocia infección por Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infección no es constante; es un fenómeno secundario a la obstrucción. Se piensa que los gérmenes llegan a la vesícula por vía linfática.

Morfología: vesícula tumefacta, edematosa, con serosa hiperémica y hemorrágica. La mucosa hemorrágica o con áreas de necrosis y pseudomembrana; en ocasiones sobreviene gangrena de la pared. En el examen histológico, aparte la inflamación aguda, en la mayoría de los casos se reconocen elementos de inflamación crónica.

Complicaciones: 1) perforación; 2) absceso perivesicular; 3) peritonitis biliar o purulenta; 4) fístula colecisto-duodenal (más rara colecisto-colónica), por colecistitis aguda con reblandecimiento.

Colecistitis Crónica

La colecistitis crónica se asocia con litiasis: es una lesión muy común de la vesícula litiásica. Puede ser una inflamación crónica de comienzo silencioso y evolución prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda.

Tumores de la Vesicula y de la Vía Biliar Extrahepatica

Las neoplasias más importantes de la vesícula y de los conductos biliares extrahepáticos son: el adenoma y el carcinoma. Los adenomas son generalmente sésiles; de tipo tubular o túbulopapilar con diferentes grados de displasia. Son raros.

Textos de Wikipedia, escuelaMed

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